18. September 2026
Mehrkosten bei Arzneimitteln: Retaxfalle für Apotheken
Inhaltsverzeichnis
Das Rezept ist korrekt beliefert, die Patientin oder der Patient ist versorgt – und trotzdem droht der Apotheke eine Retaxation. Was wie ein Widerspruch klingt, ist bei mehrkostenpflichtigen Arzneimitteln ein sehr reales Abrechnungsrisiko. Besonders kritisch wird es, wenn preisgünstige Präparate wegen eines Lieferengpasses, eines Rückrufs oder einer Marktrücknahme nicht zur Verfügung stehen und nur ein Arzneimittel oberhalb des Festbetrags abgegeben werden kann.
Die gute Nachricht: Nicht jede Aufzahlung wird zum finanziellen Bumerang. Wer Festbetrag, Abgaberangfolge, Produktstatus und kassenbezogene Sonderregelungen getrennt prüft, kann das Retaxrisiko deutlich reduzieren.
Festbetrag, Zuzahlung und Mehrkosten: Wo liegt der Unterschied?
Festbeträge nach § 35 Sozialgesetzbuch V (SGB V) begrenzen den Betrag, den die gesetzliche Krankenversicherung für bestimmte Arzneimittel oder Arzneimittelgruppen übernimmt. Bei ihrer Festsetzung müssen grundsätzlich mindestens ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller Packungen zum Festbetrag verfügbar sein. Die Beträge sind regelmäßig zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen.
Liegt der Apothekenabgabepreis über dem Festbetrag, ist die positive Differenz die Mehrkostenaufzahlung. Sie ist von der gesetzlichen Zuzahlung zu unterscheiden. Mehrkosten sind grundsätzlich von den Versicherten zu tragen – auch dann, wenn sie von der gesetzlichen Zuzahlung befreit sind. Der Rahmenvertrag beschreibt Mehrkosten ausdrücklich als positive Differenz zwischen Abgabepreis und Festbetrag und verlangt zugleich, die Abgabe mehrkostenpflichtiger Arzneimittel zu vermeiden (§ 2 Abs. 18 und § 7 Abs. 5 Rahmenvertrag).
Wann trägt die Krankenkasse die Mehrkosten?
Eine klare Ausnahme enthält § 11 Abs. 3 des Rahmenvertrags. Sind alle vorrangig abzugebenden Rabattarzneimittel nicht verfügbar und steht auch nach Anwendung der weiteren Abgaberegeln kein Fertigarzneimittel zum Festbetrag zur Verfügung, trägt die Krankenkasse die Mehrkosten. Für die Feststellung der Nichtverfügbarkeit genügt in dieser speziellen Rabattvertragskonstellation nach § 11 Abs. 2 Rahmenvertrag eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel.
Genau hier beginnt jedoch die Retaxfalle: Die Regelung erfasst nicht automatisch jede Situation, in der faktisch nur ein Arzneimittel oberhalb des Festbetrags lieferbar ist. Insbesondere bei Arzneimitteln außerhalb von Rabattverträgen fehlt weiterhin eine entsprechend eindeutige vertragliche Abrechnungslösung. Eine direkte Abrechnung zulasten der GKV außerhalb der ausdrücklich geregelten Fälle bleibt deshalb retaxgefährdet.
Lieferengpass: Warum sieht das BAS die Krankenkasse in der Pflicht?
Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) hat diese Lücke bereits in seinem Rundschreiben vom 19. Januar 2022 aufgegriffen. Nach Auffassung des BAS darf die Begrenzung auf den Festbetrag nicht greifen, wenn eine ausreichende Versorgung wegen eines Lieferengpasses nur mit einem Arzneimittel oberhalb des Festbetrags möglich ist. Die Versicherten wählen in diesem Fall kein teureres Wunscharzneimittel, sondern bleiben im Sachleistungssystem.
Das BAS hält eine Belastung der Versicherten mit den Mehrkosten in dieser Konstellation für ein Systemversagen und fordert eine passende Regelung im Rahmenvertrag. Für Apotheken löst diese Rechtsauffassung das praktische Problem allerdings nicht vollständig: Solange keine eindeutige Abrechnungsregel für den konkreten Fall besteht, ist die direkte GKV-Abrechnung nicht automatisch retaxsicher.
Werden die Mehrkosten zunächst privat erhoben, sollten die Versicherten nach Empfehlung des BAS eine aussagekräftige Quittung erhalten und auf die Möglichkeit hingewiesen werden, die Erstattung bei ihrer Krankenkasse zu beantragen. Eine Erstattungszusage sollte die Apotheke dabei nicht abgeben.
Was gilt bei Mehrkosten, wenn Generika vom Markt genommen werden?
Zusätzliche Unsicherheit entsteht, wenn Generika zurückgerufen oder infolge eines Patentstreits vom Markt genommen werden. Die zuletzt diskutierten Fälle rund um fampridin- und safinamidhaltige Arzneimittel zeigen das Problem: Bleibt nur ein Original oberhalb des Festbetrags verfügbar, fallen Mehrkosten an, ohne dass daraus automatisch eine Abrechnung zulasten der GKV folgt.
Entscheidend ist der konkrete Produktstatus. Ein als „nicht verkehrsfähig" gemeldetes Fertigarzneimittel darf nach § 2 Abs. 14 Rahmenvertrag nicht abgegeben werden und bleibt bei der Abgaberangfolge unberücksichtigt. Dass ein betroffenes Präparat zuvor rabattiert war, eröffnet daher nicht ohne Weiteres die Mehrkostenabrechnung nach § 11 Abs. 3. Auch kassenbezogene Freigaben, wie sie im Zusammenhang mit Fampyra® teilweise erteilt wurden, lassen sich weder auf andere Krankenkassen noch auf andere Arzneimittel übertragen. Jede Freigabe ist produkt- und kassenbezogen zu prüfen.
Gesetzliche Zuzahlung und Mehrkosten: Was ist der Unterschied und warum sollten Apotheken die Versicherten aufklären?
Für Kundinnen und Kunden ist schwer nachvollziehbar, warum eine Zuzahlungsbefreiung nicht automatisch von Mehrkosten befreit. Die Apotheke sollte deshalb klar unterscheiden: Die gesetzliche Zuzahlung ist eine Beteiligung an der Kassenleistung; die Mehrkosten sind die Differenz zwischen Festbetrag und höherem Abgabepreis. Diese Trennung verhindert falsche Erwartungen – und vermeidet unnötige Diskussionen in der Abgabesituation.
Muss die Aufzahlung zunächst privat erfolgen, sollte die Quittung das abgegebene Arzneimittel, den Zahlbetrag und möglichst den Hinweis auf die fehlende festbetragsgeregelte Versorgungsalternative erkennen lassen. Die Entscheidung über eine nachträgliche Erstattung trifft allein die Krankenkasse. Deshalb ist eine sachliche Formulierung wichtig: Die Apotheke kann auf den Erstattungsantrag hinweisen, aber weder den Anspruch noch die tatsächliche Erstattung verbindlich bestätigen.
Sechs Schritte vor der Abrechnung: Wie können Apotheken das Retaxrisiko reduzieren?
- Festbetrag prüfen: Ist das Arzneimittel festbetragsgeregelt und wie hoch ist die konkrete Aufzahlung?
- Produktstatus klären: Ist das Präparat in Vertrieb, außer Vertrieb, nicht verkehrsfähig oder von einem Rückruf betroffen?
- Abgaberangfolge anwenden: Gibt es Rabattarzneimittel oder preisgünstige Alternativen, die vorrangig abzugeben sind?
- Nichtverfügbarkeit belegen: Die vorgeschriebenen Verfügbarkeitsanfragen zeitnah durchführen und die Nachweise sichern.
- Sonderregelung suchen: Kassen-, produkt- und zeitbezogene Abrechnungshinweise prüfen; ältere Freigaben nicht ungeprüft übertragen.
- Abrechnungsweg dokumentieren: Bei privater Erhebung eine Quittung ausstellen; bei GKV-Abrechnung ggf. die Rechts- und Nachweisgrundlage zur Verordnung ablegen.
Warum bedeutet Retaxmanagement auch Liquiditätsmanagement?
Eine Retaxation ist nicht nur ein formales Ärgernis. Sie belastet Ergebnis und Liquidität, bindet Arbeitszeit und kann bei wiederkehrenden Fällen zu einem spürbaren wirtschaftlichen Risiko werden. Deshalb gehört die Mehrkostenprüfung in einen klaren internen Prozess: Zuständigkeiten festlegen, Nachweise einheitlich speichern, kassenbezogene Hinweise aktuell halten und Retaxgründe regelmäßig auswerten.
Nicht die einzelne schwierige Verordnung ist das größte Risiko, sondern eine uneinheitliche Bearbeitung. Ein kurzer, sauber dokumentierter Prüfpfad stärkt dem Team den Rücken, fachlich und kaufmännisch.
Unsere Einschätzung: Abrechnung immer in fester Reihenfolge prüfen
Mehrkosten sollten niemals reflexartig zulasten der GKV abgerechnet werden und entsprechende Hinweisfenster der Apotheken-EDV nicht leichtfertig übergangen werden. Retaxsicherer ist eine Prüfung in fester Reihenfolge: erst Festbetrag und Produktstatus, dann Abgaberangfolge und Nichtverfügbarkeit, anschließend die konkrete Kassenregelung. Nur wenn die Voraussetzungen für eine direkte Abrechnung eindeutig vorliegen und dokumentiert sind, sollte die Apotheke diesen Weg wählen.
Bei Fragen zur Rezeptprüfung, zu kassen- und produktbezogenen Besonderheiten oder zu typischen Retaxfallen unterstützt Sie Christina Dunkel vom DeutschenApothekenPortal (DAP). Für die tägliche Praxis bietet Ihnen zudem die DAP-Arbeitshilfe „Zuzahlung und Mehrkosten" eine hilfreiche Orientierung.
ECOVIS KSO begleitet Apotheken dabei, sichere Abrechnungsprozesse zu etablieren und die wirtschaftlichen Auswirkungen von Retaxationen im Blick zu behalten. Ansprechpartnerin für die steuerliche und betriebswirtschaftliche Einordnung ist Julia Wittwer, Steuerberaterin und Fachberaterin für das Gesundheitswesen.
Über unsere Gastautorin
Christina Dunkel, Apothekerin bei DAP Networks GmbH
Für konkrete Hilfestellung, Arbeitshilfen und kollegialen Austausch empfehlen wir die Kontaktaufnahme mit dem DAP:
www.deutschesapothekenportal.de
info@deutschesapothekenportal.de
Weiterführende Kontakte für Hilfestellungen und Austausch:
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V.
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau
Deutscher Apothekerverband e. V.
Haben Sie Fragen zu Retaxrisiken bei Apotheken? Unsere Steuerberaterin Julia Wittwer unterstützt Sie bei allen Ihren Anliegen. Nehmen Sie einfach Kontakt auf.
FAQ zum Thema Retaxfalle für Apotheken
Wann droht Apotheken bei Mehrkosten eine Retaxation?
Eine Retaxation droht immer dann, wenn Mehrkosten oberhalb des Festbetrags ohne eindeutige gesetzliche oder vertragliche Rechtsgrundlage direkt zulasten der Krankenkasse abgerechnet werden. Auch unvollständige Nachweise über die Nichtverfügbarkeit von günstigeren Alternativen führen regelmäßig zu Beanstandungen der Kassen.
Was müssen Apotheken bei der Abrechnung von Mehrkosten für Arzneimittel beachten?
Apotheker:innen sowie ihre Mitarbeiter:innen müssen vor der Abrechnung stets den Produktstatus, die Abgaberangfolge des Rahmenvertrags sowie kassenbezogene Sonderregelungen gründlich prüfen. Liegt keine ausdrückliche Abrechnungsregel vor, müssen die Mehrkosten privat von den Versicherten erhoben werden und sollten auf einer Quittung ausgewiesen werden.
Welche Fehler führen bei Arzneimittel-Mehrkosten besonders häufig in die Retaxfalle?
Der häufigste Fehler ist die vorschnelle Annahme, dass ein Lieferengpass oder ein Rückruf automatisch die Übernahme der Mehrkosten durch die GKV rechtfertigt. Zudem führen veraltete oder nicht übertragbare Freigaben einzelner Krankenkassen sowie unzureichend dokumentierte Verfügbarkeitsanfragen oft zu finanziellen Einbußen infolge einer Retaxation.
Was gilt bei Mehrkosten, wenn Generika vom Markt genommen werden?
Werden Generika vom Markt genommen oder als nicht verkehrsfähig eingestuft, bleiben sie bei der Abgaberangfolge unberücksichtigt. Dennoch dürfen Mehrkosten für verbleibende teurere Originalpräparate nur dann zulasten der Krankenkasse abgerechnet werden, wenn für diesen spezifischen Fall eine explizite Regelung oder Freigabe der jeweiligen Kasse vorliegt.
Welche Rolle spielen Rabattverträge bei Mehrkosten und Retaxationen?
Rabattverträge ermöglichen nach § 11 Abs. 3 des Rahmenvertrags unter bestimmten Voraussetzungen eine Mehrkostenübernahme durch die Krankenkasse, wenn Rabattarzneimittel und Festbetragsalternativen nachweislich nicht lieferbar sind. Fehlt jedoch ein Rabattvertrag für das Präparat, greift diese Ausnahme nicht automatisch, was bei direkter GKV-Abrechnung zu einem hohen Retaxrisiko führt.
Wie können Apotheken das Retaxrisiko bei Mehrkostenabrechnungen reduzieren?
Apothekenteams sollten ein strukturiertes Prüfschema etablieren, bei dem Festbetrag, Produktstatus und Abgaberangfolge schrittweise abgearbeitet werden. Durch das zeitnahe Sichern von Großhandelsanfragen und eine lückenlose Dokumentation auf der Verordnung lässt sich das Retaxrisiko wirksam minimieren.
Was bedeutet die Retaxfalle bei Arzneimittel-Mehrkosten für die Praxis von Apotheken?
Fehlerhafte Abrechnungen belasten die Liquidität und das Ergebnis einer Apotheke direkt, da verweigerte Erstattungen rückwirkend den Rohertrag schmälern. Ein verlässliches Retaxmanagement schützt das Team vor wirtschaftlichen Verlusten und schafft Handlungssicherheit für die Apotheke.
