Statistische Auffälligkeitsprüfungen bei Arzneimitteln: Ist das Budgetdenken noch zeitgemäß?

Die Angst, bei ihren Arzneimittelverordnungen das „Budget" zu überschreiten, haben viele niedergelassene Ärztinnen und Ärzte tief verinnerlicht. Doch woher stammt diese Sorge und ist sie auch heute noch begründet?  

Wirtschaftlichkeitsprüfungen in Arztpraxen im Wandel: Veränderung in den letzten Jahren 

Statistische Auffälligkeitsprüfungen bei Arzneimitteln werden regelhaft durch die Prüfungsstellen in den einzelnen KV-Regionen durchgeführt und betreffen i. d. R. das Verordnungsverhalten eines Jahres. Während diese Prüfungen früher in allen KV-Regionen anhand von Richtgrößenprüfungen erfolgten, wurde die Richtgrößenprüfung ab dem Jahr 2017 in vielen Regionen durch neue Prüfverfahren ersetzt. Diese haben zum Ziel, die tatsächliche Patientenstruktur und damit den Behandlungsbedarf in den Arztpraxen besser abzubilden. Die Folge ist, dass es seltener zu einer statistischen Auffälligkeit kommt. 

So wurde in einigen Regionen die Durchschnittswerteprüfung eingeführt, bei der das Verordnungsvolumen der Arztpraxis mit dem Fachgruppendurchschnitt verglichen wird und es erst bei deutlichen Abweichungen zur Auffälligkeit kommt. Auch die Prüfung nach Zielquoten hat sich in einigen Regionen bewährt. Darüber hinaus wurden sehr individuelle Prüfverfahren entwickelt, wie die MRG(Morbidity Related Groups)-Prüfung in Schleswig-Holstein. 

Insgesamt haben diese Entwicklungen zu einer Abnahme von Nachforderungen (Regressen) im Rahmen von statistischen Auffälligkeitsprüfungen im Arzneimittelbereich geführt. Zudem greifen einige Schutzmechanismen, durch die eine statistische Auffälligkeit nicht zwangsläufig eine Prüfung oder Nachforderung nach sich zieht bzw. die Höhe der Nachforderung begrenzt wird. 

Regelungen zum Schutz vor Regressen 

• Beratung vor Regress: Bei statistischen Auffälligkeitsprüfungen erfolgt bei erstmaliger Auffälligkeit zunächst eine Beratung, und erst bei erneuter Auffälligkeit kann es zu einer Nachforderung kommen. Dies ist bei Einzelfallprüfungen nicht der Fall.  

• Beschränkung der zu prüfenden Praxen: Die Anzahl der zu prüfenden Praxen ist i. d. R. auf 5 % der Fachgruppe begrenzt.  

• „Welpenschutz": In den ersten beiden Jahren nach der Zulassung kommt es nicht zu einer Nachforderung. 

• Möglichkeit der Stellungnahme: Infolge eines Prüfantrags wird der betroffenen Ärztin bzw. dem betroffenen Arzt die Möglichkeit zur Stellungnahme gegeben. Diese bietet u.a. die Möglichkeit, individuelle Praxisbesonderheiten geltend zu machen.

• Begrenzung der Nachforderung auf die Kostendifferenz: Die Höhe der Nachforderung ist i. d. R. auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung begrenzt. Dies gilt jedoch nicht für unzulässige, von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossene Leistungen. 

Darüber hinaus finden sich in den regionalen Prüfvereinbarungen weitere Regelungen zum Schutz vor Regressen.  

Hinweis: Auf dem DeutschenArztPortal finden Sie Informationen zu den aktuellen Prüfmethoden in den einzelnen KV-Regionen sowie weiterführende Links zu Dokumenten der KV mit Informationen zu Arzneimittel-, Wirkstoff- und Prüfvereinbarungen. 

Erfüllung von Zielquoten: Prüfbefreiung oder Prüfentlastung möglich 

In nahezu allen KV-Regionen werden jährlich Zielquoten vereinbart, die i. d. R. in den Arzneimittelvereinbarungen zu finden sind. Dabei kann es sich um Leitsubstanz-, Höchst- oder Mindestquoten handeln. Das Ziel dieser Quoten liegt darin, die Arzneimittelausgaben zu steuern und zu begrenzen.  

In den meisten Regionen kommt ihnen eine besondere Stellung zu: So dienen sie beispielsweise in Bayern und Hamburg als Prüfgegenstand. In anderen Regionen, in denen Richtgrößen- oder Durchschnittswerteprüfungen durchgeführt werden, kann die Einhaltung der Zielquoten zur Befreiung von der statistischen Auffälligkeitsprüfung führen (z. B. Nordrhein, Westfalen-Lippe). Dann kommt es trotz statistischer Auffälligkeit (z. B. Überschreitung des Richtgrößenvolumens in relevanter Höhe) nicht zur Einleitung eines Prüfverfahrens. 

Teilweise führt die Einhaltung einer Zielquote auch zum Abzug der Verordnungskosten der von der Quote erfassten Arzneimittelgruppe vom Verordnungsvolumen der Praxis (z. B. im Saarland). In jedem Fall lohnt es sich, die fachgruppenspezifischen Zielquoten und die Auswirkungen ihrer Einhaltung im Blick zu haben. 

Weitere Tipps für den Praxisalltag 

In vielen KV-Regionen werden Trendmeldungen versendet, anhand derer sich beispielsweise die Einhaltung der Zielquoten in Ihrer Praxis bereits im laufenden Kalenderjahr einordnen lässt. Auf diese Weise sind rechtzeitige Veränderungen im Verordnungsverhalten möglich, wobei auch Beratungsangebote genutzt werden können. 

Sollte es dennoch zur Einleitung eines Prüfverfahrens kommen, besteht grundsätzlich die Möglichkeit einer Stellungnahme, wodurch ein Regress in vielen Fällen noch abgewendet werden kann. Eine ausführliche Dokumentation der Therapieentscheidung in der Patientenakte trägt in einem solchen Fall zum Gelingen bei. 

Weitere Informationen zum Thema statistische Auffälligkeitsprüfungen finden Sie auf dem DeutschenArztPortal: 

> Wirtschaftlichkeitsprüfungen der KVen – DeutschesArztPortal 

Sie möchten mehr zu statistischen Auffälligkeitsprüfungen erfahren oder die Wirtschaftlichkeit Ihrer Arztpraxis nachhaltig sichern? Nehmen Sie einfach Kontakt zu unseren Expertinnen Stefanie Anders und Dr. Anja Förster auf! 

Dr. rer. nat. Anja Förster, Rp. Institut (DeutschesArztPortal) 

info@rpinstitut.com 

FAQ zu den Themen statistische Auffälligkeitsprüfung und Regress 

Was ist eine statistische Auffälligkeitsprüfung bei Arzneimitteln? 

Diese Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung einer Arztpraxis wird von den Prüfungsstellen in den einzelnen KV-Regionen durchgeführt und analysiert i. d. R. das Verordnungsverhalten eines ganzen Jahres. Die Prüfverfahren sind regional unterschiedlich (z. B. Richtgrößenprüfung, Durchschnittswerteprüfung, Prüfung nach Zielquoten etc.). 

Warum führen statistische Auffälligkeitsprüfungen seltener zu Regressen? 

Viele Prüfverfahren wie die Durchschnittswerteprüfung oder die MRG(Morbidity Related Groups)-Prüfung bilden den realen Behandlungsbedarf der Patientinnen und Patienten heute viel genauer ab. Regresse infolge von statistischen Auffälligkeitsprüfungen sind dadurch in den letzten Jahren seltener geworden. 

Welche Regelungen schützen Ärztinnen und Ärzte vor einem Arzneimittelregress? 

Der wichtigste Grundsatz lautet „Beratung vor Regress", wodurch bei einer erstmaligen Auffälligkeit zunächst keine Nachforderung droht. Zudem schützen ein zweijähriger „Welpenschutz" für Neuzulassungen und die Begrenzung der Prüfungen auf meist fünf Prozent der Fachgruppe die Ärztinnen und Ärzte. In einigen KV-Regionen kann auch die Einhaltung der Zielquoten zur Befreiung von einer statistischen Auffälligkeitsprüfung führen. 

Was versteht man unter Zielquoten? 

Zielquoten sind jährlich vereinbarte Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen (z. B. Leitsubstanz-, Höchst- oder Mindestquoten) zur Steuerung der Arzneimittelausgaben. Werden diese Quoten von der Arztpraxis eingehalten, führt dies in vielen Regionen zu einer Prüfbefreiung oder Prüfentlastung.