14. April 2026
Wie lassen sich Einzelfallprüfungen und Regress in der Arztpraxis vermeiden?
Inhaltsverzeichnis
Im turbulenten Praxisalltag gilt es, neben dem Patientenwohl auch die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen im Blick zu haben. Dabei ist nicht allein der Preis eines Arzneimittels ausschlaggebend: Zur Vermeidung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung geht es auch um die Berücksichtigung von Rabattverträgen und die Einhaltung von Zielquoten, angemessene Verordnungsmengen sowie den indikationsgerechten Einsatz.
Im Folgenden finden Sie einige wichtige Tipps zur Vermeidung einer Einzelfallprüfung, da diese Art der Prüfung in den letzten Jahren in der Praxis zunehmend relevant ist. Ziel ist es dabei nicht nur, wirtschaftlich zu verordnen, sondern auch finanzielle Risiken und mögliche Regressforderungen zu vermeiden.
Was unterscheidet statistische Auffälligkeitsprüfungen von Einzelfallprüfungen?
Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind gemäß § 106 SGB V – der gesetzlichen Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung – verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen zu überwachen. Die Prüfverfahren sind regional unterschiedlich und in den individuellen Vereinbarungen für jede KV-Region vereinbart.
Grundsätzlich können statistische Auffälligkeitsprüfungen (z. B. Richtgrößen-, Durchschnittswerte- oder Zielquotenprüfungen) von Einzelfallprüfungen unterschieden werden. Statistische Auffälligkeitsprüfungen werden regelhaft durch die Prüfungsstelle der jeweiligen KV-Region durchgeführt und finden in den meisten Regionen jahresbezogen statt. Dabei wird das gesamte Verordnungsverhalten beurteilt. Bei erstmaliger Auffälligkeit erfolgt zunächst eine individuelle Beratung, bevor weitere Maßnahmen festgesetzt werden.
Wie der Name bereits vermuten lässt, betreffen Einzelfallprüfungen hingegen einzelne, konkrete Verordnungen und erfolgen meist auf Antrag von Krankenkassen. Der Grundsatz „Beratung vor Regress" gilt dabei nicht.
Laut einer Umfrage des DeutschenArztPortals führt die Sorge vor einer Einzelfallprüfung häufig zu Unsicherheiten bei der Verordnung innovativer, kostenintensiver Arzneimittel:
Abb.: Umfrage im Rp. Praxis-Newsletter des DeutschenArztPortals vom 09.12.2025 bis 14.12.2025
Wie können Einzelfallprüfungen und Regress gezielt vermieden werden?
Häufige Gründe für eine Einzelfallprüfung sind ein vermuteter Off-Label-Use, also die Anwendung eines Arzneimittels außerhalb der zugelassenen Indikation, oder Verordnungsausschlüsse gemäß der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL). Um Einzelfallprüfungen zu vermeiden, sollte grundsätzlich auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise geachtet werden (§ 9 AM-RL).
- Bei mehreren gleichwertigen Behandlungsstrategien: Auswahl der nach Tagestherapiekosten und Gesamtbehandlungsdauer wirtschaftlichsten Option
- Bei mehreren gleichwertigen Darreichungsformen für einen Wirkstoff: Auswahl der preisgünstigsten Darreichungsform
- Verordnungsmenge (Packungsgröße) an Art und Dauer der Erkrankung anpassen
Darüber hinaus können folgende Tipps zur Vermeidung einer Einzelfallprüfung beitragen:
- Achten Sie auf eine indikationsgerechte Verordnung und denken Sie an die Kodierung der Diagnose. Sofern in der Indikation beschrieben, können auch das Alter, Geschlecht, Laborparameter oder Vorbehandlungen in diesem Zusammenhang relevant sein. Eine Überschreitung der in der Fachinformation angegebenen Tagesmaximaldosis bedeutet ebenfalls bereits einen Off-Label-Use. Arzneimittel, bei denen ein Off-Label-Use unter bestimmten Bedingungen zulässig ist, sind in Anlage VI der AM-RL gelistet. Darüber hinaus ist ein Off-Label-Use möglich, wenn eine Nachforderungsverzichtserklärung für den Einzelfall von der betreffenden Krankenkasse vorliegt.
- Berücksichtigen Sie Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse (Anlage III) sowie die Therapiehinweise (Anlage IV) der AM-RL. Achten Sie diesbezüglich auch auf Hinweise in Ihrer Praxissoftware.
- Prüfen Sie vor der Verordnung, ob nicht verschreibungspflichtige Optionen zur Verfügung stehen. Sollte dies der Fall sein und dennoch ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel verordnet werden, sollten die Gründe gut dokumentiert werden.
- Setzen Sie das Aut-idem-Kreuz nur aus medizinisch-therapeutischen Gründen. Das Aut-idem-Kreuz unterbindet die Abgabe einer wirtschaftlichen Alternative in der Apotheke (z. B. aufgrund von Rabattverträgen).
- Stellen Sie keine Verordnungen während eines stationären Aufenthalts oder nach dem Todestag aus. Auch dies hat in der Vergangenheit bereits zu Einzelfallprüfanträgen geführt.
- Bedenken Sie, dass Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, nicht zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen. Entsprechende Arzneimittel sind in der Anlage II der AM-RL gelistet. Dazu gehören beispielsweise Arzneimittel zur Regulierung des Körpergewichts.
- Beachten Sie die Voraussetzungen zur Verordnung einer Rezeptur. Hilfestellung dabei bietet eine Praxishilfe auf dem DeutschenArztPortal.
- Achten Sie bei der Verordnung von Impfstoffen auf den richtigen Bezugsweg (Einzelverordnung oder Sprechstundenbedarf).
Unsere Einschätzung
Grundsätzlich ist eine umfassende Dokumentation der Therapieentscheidung empfehlenswert. In manchen Fällen kann nach Einleitung eines Prüfverfahrens ein Regress vermieden werden, wenn die Therapieentscheidung im Rahmen der Stellungnahme medizinisch nachvollziehbar begründet werden kann.
Für weitere Fragen zum Thema Patientenwohl und Wirtschaftlichkeit wenden Sie sich einfach an unsere Expertin Stefanie Anders. Wir unterstützen Sie gern.
Kontaktformular
Unsere Gastautorin
Dr. rer. Nat. Anja Förster, Deutsches Arztportal
Weitere Informationen zur Einzelfallprüfung und typischen Regressgründen finden Sie auf dem DeutschenArztPortal. Für konkrete Hilfestellung, Arbeitshilfen und kollegialen Austausch empfehlen wir die Kontaktaufnahme mit dem Rp.Institut:
